1. Nom : ............................................................ Prénom : .............................................. Date de naissance : ..................................... Sexe : .... Tél : .......................... Adresse mail : .................................................................................. Tarifs jusqu’au 23 août 2019 à 17h, heure limite de dépôt chez Intersport Fare Ute : Nés entre 1999 et 2003 1 000 F Licenciés FAPF ou FFA 1 500F Autres 2 000F Majoration de 1 000F le jour de la course Chèque libellé à l’ordre de l’ACE ARUE Licenciés (F édération F rançaise d’ A thlétisme , F édération d’ A thlétisme de P olynésie F rançaise ): Club ............................................. N° licence : ....................................... Non-licencié FFA , FAPF ou FFTri : Joindre obligatoirement un certificat médical (ou copie) datant de moins d’un an le jour de la course, de non contre-indication à la pratique des activités physiques et sportives en général ou de la course à pied ou de l’athlétisme, y compris en compétition. Entreprise : ...................................... ; Uniformes : .............................................. Je confirme avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve, et m’engage à le respecter. Je dégage toute responsabilité aux organisateurs en cas de prise de risque inconsidérée. Fait le : ............... Signature. S AMEDI 24 AOUT 2019 17 H A LA MAIRIE DE ARUE F ICHE D’INSCRIPTION 6K